| Darmkrebs
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Darmkrebs ist in Deutschland die zweithäufigste tumorbedingte Todesursache mit zunehmender Häufigkeit. Die Behandlung des früh entdeckten Darmkrebses ist sehr erfolgreich. Deshalb ist die Früherkennung so entscheidend.
In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 50.000 Menschen an einem Darmkrebs, pro Jahr sterben etwa 30.000. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit steigt ab dem 50. Lebensjahr deutlich an. Die Darmkrebshäufigkeit ist in hochentwickelten Ländern (wie etwa Deutschland oder in den USA) deutlich höher als in Entwicklungsländern. Die meisten Darmkrebse entwickeln sich aus gutartigen Polypen. Eine konsequente Entfernung dieser Vorläuferveränderungen würde die Anzahl der an Darmkrebs erkrankten Menschen um bis zu 90 Prozent senken lassen.
Die eigentlichen Ursachen sind bisher zwar nicht eindeutig geklärt, jedoch sind eine Reihe von Risikofaktoren bekannt:
Das Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, ist bei familiärer Belastung erhöht. So ist ein 1,5- bis 4-fach erhöhtes Risiko bei Erkrankung von Familienmitgliedern ersten Grades (Eltern, Kinder, Geschwister) bekannt.
Etwa 5 % der Darmkrebspatienten entwickeln aufgrund einer Erbkrankheit (z.B. familiäre adenomatöse Polypose, hereditäres nichtpolypöses Kolonkarzinom) einen oder mehrere bösartige Dickdarmtumoren.
Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (vor allem bei der Colitis ulcerosa, geringeres Risiko beim Morbus Crohn) entwickeln sich deutlich häufiger als in der Normalbevölkerung Dickdarmkrebse.
Die Rolle der Ernährung wird zwar heftig diskutiert, aber eine eindeutige Korrelation wurde bisher nicht belegt.
Der Dickdarm wird üblicherweise in den Enddarm (Rektum) und den übrigen Dickdarm (Kolon) unterteilt. Dementsprechend werden auch Kolon- und Rektumkarzinome unterschieden. Obwohl die Länge des Rektums nur ca. 15 cm beträgt, entwickeln sich etwa 1/3 aller kolorektalen Karzinome in dieser Region. In den übrigen ca. 120 cm des Dickdarms werden ca. 50 % der Karzinome im linksseitigen Dickdarmanteil und nur etwa 20 % im rechts- und querverlaufenden Dickdarmteil beobachtet.
Meist entsteht ein Dickdarmkrebs (egal ob Kolon- oder Rektumkarzinom) aus einem gutartigen pilzförmigen Schleimhauttumor (adenomatöser Polyp). Die Entwicklung eines bösartigen Krebses aus dem gutartigen Polypen dauert meist viele Jahre. Anfangs sind die bösartigen Zellen auf die oberen Schleimhautschichten beschränkt. Im Laufe der Zeit breiten sie sich immer mehr in die Tiefe der Dickdarmwand aus und können schließlich in die Umgebung einwuchern und über Lymphbahnen und Blutgefäße in andere Organe (zuerst meist in die Leber) transportiert werden und dort Fernabsiedlungen (Metastasen) bilden.
Das Grading (engl.) beschreibt, wie stark sich Tumorzellen von normalen Zellen unterscheiden. Nach bestimmten Merkmalen werden 4 Grade (G1 bis G4) unterschieden. Tumorzellen von Grad 1 (G1) sind gut differenziert, d.h. sie sind den normalen Zellen noch sehr ähnlich. Schlecht differenzierte Tumoren (G4) unterscheiden sich dagegen sehr stark von normalen Zellen, wachsen besonders schnell aggressiver als die niedrigeren Grade.
Zur Beurteilung des Tumorstadiums nach dem TNM-System werden Größe und örtliche Ausdehnung des Magentumors (T), Lymphknotenbefall (N, von lat. Nodus: Knoten) und Metastasen (M) berücksichtigt. Ziffern hinter den Buchstaben stehen für Größe und Ausdehnung (T1-4), Lage und Zahl der befallenen Lymphknoten (N0-2) und das Vorhandensein oder Fehlen von entfernten Metastasen (M0 oder M1). T1 N0 M0 bezeichnet zum Beispiel einen kleinen Tumor ohne Lymphknotenbefall und Metastasen. Grob werden folgende Stadien unterschieden:
Stadium 0 bei Dickdarmkrebs ist eine sehr frühe Art des Krebs. Krebs wird nur in der Oberflächenschleimhaut des Dickdarms gefunden.
Der Krebs hat sich von der Oberflächenschleimhaut auf die zweite und dritte Schicht des Darms und die Muskelschicht ausgebreitet, nicht aber auf die zum Bauchraum gelegene Wand oder außerhalb des Dickdarms.
Der Krebs hat sich außerhalb des Dickdarms auf das umgebende Gewebe ausgebreitet aber noch keine Lymphknoten infiltriert.
Krebszellen haben die umliegenden Lymphknoten infiltriert, haben sich aber noch nicht auf andere Körperregionen ausgebreitet.
Krebszellen haben sich auf andere Körperregionen ausgebreitet, also Fernmetastasen gebildet.
Dickdarmkrebse entwickeln sich meist aus gutartigen Dickdarmpolypen. Die Umwandlung zum bösartigen Dickdarmkrebs dauert meist Jahre. In den ersten (frühen) Stadien haben die betroffenen Patienten meist keinerlei Beschwerden. Größere Vorläufer-Polypen und ein Darmkrebs können auch bluten. Wenn eine bestimmte Menge Blut in den Darm gelangt, kann dieses nicht sichtbare Blut mit bestimmten Labortests ("Test auf okkultes Blut") nachgewiesen werden. Falls die Polypen oder der Darmkrebs nicht bluten, bleibt der Test ohne Nachweis. Leider kommt es meist erst bei großen Tumoren zu Beschwerden wie Schmerzen, Krämpfen, Änderungen der Stuhlgewohnheiten (oft Wechsel zwischen Verstopfung und Durchfall), Gewichtsverlust, stärkeren (und jetzt auch mit bloßem Auge erkennbaren) Darmblutungen.
Entscheidend ist die frühzeitige Erkennung! Nach den Vorschlägen zur gesetzlichen Krebsvorsorgeuntersuchung soll ab dem 45. Lebensjahr einmal jährlich ein Stuhltest auf okkultes Blut durchgeführt werden und eine Untersuchung des Enddarms mit dem Finger ("rektaler Tastbefund") erfolgen. Der Stuhltest besteht aus drei Kärtchen mit je zwei Feldern, auf die jeweils zwei Proben von drei hintereinander folgenden Stuhlgängen gebracht werden. In der Arztpraxis wird dann auf diese Felder eine Reaktionslösung gebracht, die bei Vorhandensein von Blut eine Farbreaktion hervorruft. Durch verschiedene Studien ist belegt, daß sich die Sterblichkeit an Darmkrebs durch eine erweiterte Früherkennungsuntersuchung deutlich senken lassen würde. Dazu wird eine jährliche Stuhltestung und rektale Tastuntersuchung entweder kombiniert mit einer Spiegelung des linksseitigen Darmes (Rektosigmoidoskopie) alle 5 Jahre oder besser mit einer kompletten Dickdarmspiegelung (Koloskopie, siehe dort) alle 5 Jahre. Die Koloskopie bietet zudem die Möglichkeit in gleicher Sitzung auch die Vorläuferpolypen abzutragen, wodurch die Entstehung von Darmkrebs verhindert werden kann. Würde ab dem 45. Lebensjahr alle 5 Jahre eine Koloskopie bei allen Menschen durchgeführt, könnten wohl 90 % aller Dickdarmkrebse verhindert oder so frühzeitig behandelt werden, daß die Betroffenen nicht an diesem Krebs sterben müßten.
Ist der Stuhltest positiv (d.h. ist im Kot Blut nachzuweisen) muß immer eine komplette Darmspiegelung (Koloskopie) durchgeführt werden, da jeder Nachweis von Blut im Stuhl als Hinweis auf ein kolorektales Karzinom zu werten ist, solange nicht das Gegenteil bewiesen ist! Eine Wiederholung des Stuhltests bei positivem Ausfall des ersten Tests ist völlig sinnlos.
Die früher üblichen Röntgenuntersuchungen (Doppelkontrastuntersuchung des Dickdarms) wurden weitgehend verlassen, da sie deutlich unsicherer sind und keine Probeentnahme zulassen.
Bestätigt die Darmspiegelung die Krebserkrankung, müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um die Ausbreitung zu ermitteln: Blutuntersuchungen (einschließlich bestimmter "Tumormarker"), Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und evtl. Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) des Bauchraumes, Röntgenuntersuchung der Lunge. Bei einem Darmfrühkarzinom ist eine Endosonographie der Darmwand von Bedeutung, um die exakte Eindringtiefe der Krebserkrankung zu ermitteln; dabei wird eine Darmspiegelung mit einem Gerät durchgeführt, an dessen Spitze eine Ultraschallsonde sitzt.
Bei Risikopatienten (vor allem bei familiärem Risiko, bei chronischer Darmentzündung und bei den erblichen Risikoerkrankungen) müssen häufigere Darmspiegelungen erfolgen.
Die Operation ist die wichtigste Therapie für alle Stadien des Dickdarmkarzinoms. In einem sehr frühen Stadium (Stadium 0, gelegentlich auch Stadium I) kann schon die Entfernung des bösartig veränderten Polypen durch das Koloskop (endoskopische Polypektomie) zur kompletten Tumorentfernung ausreichen. Wenn der Tumor größer ist, muß der Tumor und ein Teil des umgebenden gesunden Darmes entfernt werden (Darm- oder Kolonresektion). Dabei werden auch die in der Nähe des entfernten Darmabschnittes liegenden Lymphknoten entfernt, um sie unter dem Mikroskop auf Befall durch Krebszellen zu untersuchen.Die verbleibenden, gesunden Darmabschnitte werden dann wieder zusammengenäht (Anastomose). Falls der Chirurg den Dickdarm nicht wieder zusammennähen kann, wird er einen künstlicher Darmausgang (Anus präter) in der Bauchdecke angelegt. Dieser Anus präter wird manchmal nur vorübergehend benötigt, bis sich der vorgeschädigte Darm soweit erholt hat, daß er dann später wieder zusammengenäht werden kann. Sitzt der Darmkrebs aber sehr tief am After, wird ein ständiger künstlicher Darmausgang notwendig.
Fortgeschrittene Enddarmkarzinome werden meist (mit oder ohne Operation) bestrahlt. Die Strahlentherapie setzt hochenergetische Strahlen zum Abtöten von Krebszellen und zur Tumorverkleinerung ein.
Nach einer Operation in fortgeschrittenen Tumorstadien werden häufig wenig belastende Chemotherapien eingesetzt, die statistisch das Risiko für eine Fernmetastasierung und ein Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) deutlich senken.
Bei (nicht mehr als drei) Lebermetastasen kann auch eine Leberteilresektion (Entfernung des betroffenen Teilss der Leber) notwendig sein. Gelegentlich werden auch Zellgifte (Chemotherapeutika), Laserstrahlen oder lokale Wärmetherapie zur Zerstörung von Lebermetastasen angewandt.
Die Behandlung mit Antikörpern ist noch experimentell.
Symptome der Tumorerkrankung wie Schmerzen, Gewichtsabnahme oder Blutarmut müssen unbedingt behandelt werden. Die Schmerztherapie steht bei nicht mehr heilbaren Krebskranken oft im Vordergrund
Die weitere medizinische Überwachung dient dazu, unerwünschte Folgen der Therapie, aber auch einen möglichen Rückfall, zu erkennen. In der Regel sind Nachsorgetermine zunächst alle 3 Monate, nach 2 Jahren alle 6 Monate erforderlich. Die Diagnostik umfaßt Befragung, körperlicher Untersuchung, Labortests, Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen und in größeren Abständen auch eine Koloskopie.
Wird in einem frühen Stadium operiert ist die Überlebenswahrscheinlichkeit nach 5 Jahren über 80 %. Leider wird auch heute noch die Krankheit meist erst in späteren Stadien entdeckt, so daß dann die Prognose deutlich schlechter wird. Durchschnittlich leben von 100 operierten Darmkrebspatienten nach 5 Jahren noch etwa 15, die dann als geheilt von dieser Krankheit gelten können.